El músculo que eleva el párpado superior, conocido como elevador del párpado, quien se encarga de su apertura, está inervado por el tercer nervio craneal también llamado oculomotor o motor ocular común. Este nervio específico se encarga no solo de dar apertura al párpado, sino que inerva todos los músculos extraoculares que mueven al ojo en las diferentes posiciones de la mirada, excepto al músculo recto lateral y al oblicuo superior. Otra estructura importante que inerva el tercer nervio es la pupila, la cual se contrae mediante su acción. Este tercer nervio nace en el cerebro medio o mesencéfalo, estructura que compone el tallo cerebral y desde allí viaja por la base del cráneo hacia la órbita para producir su acción. En su trayecto desde el tallo cerebral hacia la órbita, este nervio está en contacto con importantes arterias cerebrales como la arteria cerebral media, con la que viaja paralelamente, de manera que una ruptura o dilatación de la misma, ocasionadas por un aneurisma pueden producir directamente una parálisis del tercer nervio, provocando una caída del párpado al cual inerva.

La ruptura de un aneurisma provoca una hemorragia subaracnoidea, la cual provoca en el paciente síntomas dramáticos que incluyen cefalea o dolor de cabeza repentinos e intensos, (algunos lo describen como el peor dolor de su vida), niveles reducidos de la conciencia, meningismo, estado comatoso e incluso la muerte. Sin embargo, en aproximadamente un tercio de los pacientes el curso de esa ruptura es gradual, provocando la cefalea descrita y seguido de una parálisis completa o incompleta del tercer nervio craneal que se manifiesta con la caída del párpado o ptosis, sin otro signo neurológico.

Esta presentación ocular puede llevar al paciente a la consulta del oftalmólogo, quien en su examen notará que además de la ptosis el paciente puede manifestar un estrabismo divergente (ojo desviado hacia afuera), limitación del movimiento del globo ocular total o parcial, hacia adentro, arriba y abajo y una pupila dilatada, más grande que la del ojo contralateral y que no responderá a estímulos luminosos, o al reflejo cercano de la acomodación.

El oftalmólogo por supuesto debe coordinar de inmediato un estudio de neuroimagen urgente, ya que una horas o días después de tal presentación (caída del parpado, pupila dilatada y estrabismo divergente, precedido de cefalea abrupta), se puede esperar una hemorragia subaracnoidea, la cual es un evento frecuentemente fatal que puede evitarse con un tratamiento quirúrgico oportuno del aneurisma.

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