Una transformación clave que depende de implementación técnica y gestión del riesgo.

”El sistema debe cambiar, pero debe cambiar bien. En salud, una mala implementación no la paga una institución, la termina pagando el afiliado”, Dr. José R. Yunen, Presidente, Seguros y ARS Yunen.

El doctor José R. Yunen, presidente de Seguros y ARS Yunen, observa con atención el proceso de transformación que atraviesa el sistema de salud dominicano ante la próxima implementación del per cápita diferenciado. A su juicio, no se trata únicamente de una modificación técnica, sino de un cambio estructural que impacta la forma en que se financia la atención médica de millones de afiliados. En ese sentido, advierte que cualquier reforma de esta magnitud debe ser tratada con rigor, información suficiente y una ejecución cuidadosamente planificada.

La nueva arquitectura del sistema de salud: riesgo, financiamiento y sostenibilidad en tensión

Yunen reconoce que el per cápita diferenciado parte de un principio técnicamente válido: los afiliados no presentan el mismo perfil de riesgo ni demandan los mismos niveles de atención. Por ello, considera lógico que el sistema busque ajustar la asignación de recursos según variables como edad, sexo o condición de salud. Esto, en teoría, permitiría una distribución más eficiente y equitativa.

Sin embargo, su principal advertencia no está en el concepto, sino en la forma en que se implemente. El doctor subraya que este tipo de reformas no puede entenderse como un ajuste administrativo, ya que redefine la estructura financiera del sistema de salud. Si se ejecuta sin data suficiente, sin gradualidad y sin mecanismos de corrección, puede generar distorsiones que terminen afectando a todos los actores involucrados.

Desde su visión, el sistema de salud funciona como un ecosistema interdependiente. Afiliados, ARS, prestadores, médicos, farmacias, empleadores y reguladores están conectados entre sí. Por ello, cuando la asignación de recursos no refleja adecuadamente el costo real del riesgo, las tensiones no desaparecen, sino que se trasladan a lo largo de la cadena. Primero pueden impactar a las aseguradoras, luego a los prestadores y, finalmente, al propio afiliado, en forma de mayor fricción operativa o menor capacidad de respuesta.

La sostenibilidad no se logra únicamente con ajustes financieros. Se logra gestionando mejor la salud”,

Dr. José R. Yunen, Presidente, Seguros y ARS Yunen.

Del diseño técnico a la práctica real: el punto crítico de las reformas en salud.

Desde su visión, no se opone al per cápita diferenciado. Por el contrario, lo considera una herramienta potencialmente útil para modernizar el sistema de salud, siempre que se implemente con rigor técnico y responsabilidad. Su preocupación principal es evitar que una buena idea en el plano conceptual se convierta en una experiencia problemática en la práctica.

En ese sentido, destaca que la sostenibilidad del sistema no depende únicamente del diseño del modelo, sino de su calidad de ejecución. Una implementación apresurada, sin información confiable o sin capacidad de ajuste, puede generar efectos no deseados que comprometan el equilibrio financiero del sistema.

En la región existen experiencias que funcionan como advertencia. En Chile, la aplicación de factores de riesgo en la tarificación de planes de salud derivó en cuestionamientos de equidad, procesos de judicialización y una crisis de confianza en las aseguradoras. Incluso se generaron obligaciones de devolución de recursos por cobros considerados indebidos. Colombia, por su parte, ha enfrentado tensiones prolongadas en torno al valor de la unidad de pago por capitación, con debates sobre suficiencia financiera, acumulación de deudas y decisiones judiciales que han buscado corregir desequilibrios. Para Yunen, estos casos demuestran que las reformas en salud no fallan solo por su diseño, sino principalmente por su implementación.

En ese contexto, advierte que República Dominicana aún está a tiempo de aprender de esas experiencias. El verdadero reto no es ajustar el riesgo, sino hacerlo con data confiable, gradualidad y mecanismos de corrección que permitan evitar impactos estructurales negativos.

La nueva tríada del aseguramiento en salud: anticipar, medir y confiar.

Para el presidente de ARS Yunen, uno de los mayores riesgos en este proceso es asumir que la aprobación del modelo garantiza su correcto funcionamiento. En salud, sostiene, la realidad siempre es más compleja que la teoría. Por eso insiste en que cualquier reforma debe ser monitoreada y ajustada de forma continua.

Identifica tres riesgos críticos a evitar: la falta de información suficiente sobre la carga real de enfermedad y utilización de servicios, una transición demasiado abrupta que no permita adaptación operativa, y la ausencia de mecanismos de corrección temprana. Cuando estos elementos no están presentes, el sistema tiende a corregir tarde, y cuando corrige tarde, el impacto ya ha sido trasladado al afiliado.

Yunen plantea además que un modelo de per cápita diferenciado solo puede funcionar si cumple con seis condiciones esenciales: data confiable, gradualidad, transparencia metodológica, reglas claras, monitoreo permanente y capacidad de ajuste. Estos elementos, afirma, son los que determinan si una reforma puede sostenerse en el tiempo sin generar distorsiones.

En este nuevo escenario, la prevención adquiere un papel central. Si el sistema reconoce mejor los perfiles de riesgo, también debe actuar antes de que esos riesgos se conviertan en enfermedades avanzadas o en mayores costos. Esto implica fortalecer la identificación temprana de pacientes, el seguimiento de enfermedades crónicas, la adherencia a tratamientos y la educación en salud.

Asimismo, el uso de datos y tecnología será determinante. Sin información confiable, el sistema toma decisiones incompletas. Sin embargo, Yunen advierte que la tecnología por sí sola no es suficiente. Debe estar acompañada de criterio clínico, gobernanza institucional y capacidad de ejecución.

Otro punto clave en su visión es la comunicación con los afiliados. Considera que uno de los grandes riesgos de estas reformas es que se expliquen solo en términos técnicos dentro del sistema, sin traducirse a un lenguaje claro para el ciudadano. La confianza, afirma, se fortalece cuando las personas entienden qué cambia, por qué cambia y cómo se protege su acceso a los servicios.

En un mercado competitivo, sostiene que la diferenciación de ARS Yunen no se basa únicamente en productos, sino en la confianza, la cercanía y la capacidad de acompañar al afiliado en un entorno de transformación. La institución, afirma, busca no solo adaptarse al cambio, sino contribuir a que ese cambio se haga bien.

Finalmente, Dr. Yunen asegura que el diálogo entre reguladores, ARS y prestadores debe ocupar un rol central. Las reformas en salud no pueden diseñarse de manera aislada, ya que todos los actores aportan información crítica sobre el funcionamiento real del sistema. Escuchar a tiempo, concluye, puede evitar corregir tarde.